Model Dokumentasi CBE (charting by excepting)

Model dokumentasi CBE (charting by excepting) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang tidak sehat yang mengganggu kesehatan klien.

Komponen Model Dokumentasi CBE (charting by excepting), meliputi :

- Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan penemuan klien.

- Dokumentasi ini dlakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Keuntungan Model Dokumentasi CBE (charting by excepting) adalah :

- Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan intervensi keperawatan.

- Data yang tidak normal tampak jelas.

- Data yang tidak normal mudah ditandai.

- Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.

- Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi

Kerugian Model Dokumentasi CBE (charting by excepting) adalah :

- Pendokumentasikan sangat tergantung pada chech list yang dibuat.

- Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.

- Pendokumentasian yang bersifat rutin sering terabaikan.

- Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

Pedoman penulisan model dokumentasi CBE (charting by exception)

- Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

- Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah Sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.

- Ringkasana pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.

- SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien.

- Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

Model Dokumentasi PIE (Problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi, dan evaluasi keperawatan.

Karakteristik Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

- Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.

- Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.

- Intervensi yang dilaksanakan dan yang rutin, didokumentasikan dalam flow sheet

- Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.

- Masalah yang ditemukana pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”

- Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “I (intervention)”

- Keadaan klien sebagai pengaruh dari intevensi, dibuat dengan simbol “E (evaluation)”

- Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam.

Keuntungan Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

- Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.

- Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

- Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.

- Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan.

- Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Kerugian Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

- Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu

Format Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) :

Tanggal	Jam	Pendokumentasian (Remarks)
...................................... ...................................... ...................................... ......................................	...................................... ...................................... ...................................... ......................................	P# 1........................................ I# 1........................................ 2........................................ E# S....................................... O....................................... A........................................ P........................................

Sistem Dokumentasi Core

Sistem Dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan mengguanakan Format DAE, yaitu :

- Datum (D) : Data subjektif dan data objektif.

- Action (A) : Tindakan keperawatan yang segeraa atau yang akan dilakukan pada klien.

- Evaluation (E) : Evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Komponen sistem dokumentasi core adalah :

- Pengkajian (data awal pasien)

- Flow sheet

- Masalah keperawatan

- Catatam keperawatan atau catatan perkembangan(DAE: datum,action, evaluation)

- Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up).

Keuntungan sistem dokumentasi core adalah :

- Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.

- Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.

- DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efesien.

Kerugian sistem dokumentasi core adalah :

- Dibutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.

- Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

Format sistem dokumentasi core adalah :

Tanggal/Waktu/Tanda Tangan	Diagnosis Keperawatan	Catatan Perkembangan (DAE)
Tanggal : Tanda tangan	1......................................	Data : Action : Evaluation :

XXX damn

saya hanya seorang individu yang sedang memahami arti dari sebuah kehidupan, belajar akan manis dan pahitnya dunia dan merasakan arti dari sebuah keluarga dan sahabat tentunya seorang kekasih yang kelak akan jadi ibu dari anak-anak saya.