MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

            Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan ke dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.

            Model dokumentasi keperawatan dapat diketahui siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan dan dalam bentuk apa catatan itu dibuat.

            Tujuh komponen model Dokumentasi Keperawatan antara lain

1.      Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record).

2.      Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record).

3.      Model Dokumentasi POR (Progress-Oriented-Record).

4.      Model Dokumentasi CBE (Charting by Excepting).

5.      Model Dokumentasi PIE (Problem-Intervention- Evaluation).

6.      Model Dokumentasi  POS (Problem-Oriented-System).

7.      Sistem Dokumentasi Core.

1.)    SOR (Source-Oriented Record).

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi kepada sumber. Model ini umumnya diterapkan pada rawat inap. Didalam model ini terdapat : catatan pasien ditulis oleh dokter. Riwayat keperawatan ditulis oleh perawat. Formulir nya terdiri dari : formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat meliputi. Riwayat penyakit klien, perkembangan klien, pemeriksaan labolatorium dan diagnostik.

Model dokumentasi SOR terdiri dari lima komponen antara lain.

a.       Lembaran penerimaan berisi biodata.

b.      Lembar intruksi dokter.

c.       Lembar riwayat medis atau penyakit.

d.      Catatan perawat.

e.       Catatan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR

Tanggal.	Waktu	Sumber	Catatan perkembangan
Tgl/bln/thn.	Waktu intervensi	P/D/F/G	Meliputi. 1.      Pengkajian keperawatan. 2.      Diagnosa keperawatan. 3.      Rencana keperawatan. 4.      Tindakan keperawatan. 5.      Evaluasi keperawatan. Tanda tangan.

Sumber.

P = perawat, D = dokter, F = fisioterapi, G = ahli gigi.

Keuntungan menggunakan model dokumentasi SOR antara lain.

a.       Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

b.      Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.

c.       Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian menggunakan model dokumentasi SOR antara lain sebagai berikut :

a.       Sulit untuk mencarai data sebelumnya.

b.      Waktu pelaksanaan Asuhan Keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

c.       Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.

d.      Pekembangan klien sulit untuk dipantau.

2.)    Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented Record).

Model dokumentasi POR merupakan model dokumentasi yang berorientasi terhadap masalah, model yang berpusat pada data yang didokumentasikan dan disusun berdasarkan masalah klien. Komponen-komponen model dokumentasi POR antaralain:

a.       Data dasar.

b.      Daftar masalah.

c.       Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.

d.      Catatan perkembangan.

a.)    Data dasar.

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien, yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali klien masuk Rumah Sakit. Data dasar meliputi : riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data penunjang (Labolatorium dan diagnostik).

b.)    Daftar masalah.

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normaldari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah :

1.      Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.

2.      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.

3.      Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

4.      Tiap masalah diberikan tgl, no, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Contoh Format dari daftar masalah adalah sebagai berikut :

Tgl	No.	Masalah Klien	Diidentifikasi oleh	Masalah Klien
2-10-2013	I	I	(perawat yang mengidentifikasi masalah klien)

c.)    Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.

Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifikuntuk setiap masalah. Terdiri dari tiga komponen, yaitu :

1.      Pemeriksaan diagnostik.

2.      Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasiyang harus dilakukan).

3.      Pendidikan kesehatan(sebagai tujuan  jangka panjang).

d.)   Catatan perkembangan.

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunaka dalam bentuk :

1.      SOAP : subjective, objective, analisis, planning.

2.      SOAPIER : subjective, objective, analisis, planing, implementation, evaluation, reasessment (peninjauan kembali/peninjauan ulang).

3.      PIE (Problem, Intervention (rencana tindakan), Evaluation.

Contoh format model dokumentasi POR

Data dasar	Daftar masalah	Rencana intervensi	Catatan perkembangan
Ds : Do:	I	1. 2. 3.	S O A P
Ds: Do:	2 Dst.	1. 2. 3.	S O A P

Keuntungan dalam menggunakan model dokumentasi keperawatan POR yaitu :

a.       Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan kepada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.

b.      Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.

c.       Evaluasi dan penyelesaian masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Sedangkan kerugian dalam menggunakan model dokumentasi POR (Problem Oriented records) yaitu :

a.       Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukan dalam daftar masalah.

b.      Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

c.       Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan semakin  diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.

3.)    Model dokumentasi keperawatan POR (Progress-oriented record).

Model keperawatan POR (Progress-Oriented Record) meripakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (Progress Oriented Record) yaitu :

a.       Catatan perawat.

b.      Lembar Alur.

c.       Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan.

a.)    Catatan perawat.

Catatan perawat ditulis setiap 24 jam, catatan ini meliputi :

1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.

2.      Asuhan keperawatan bersifat mandiri.

3.      Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian.

4.      Evaluasi keberhasilan setiap Asuhan Keperawatan.

5.      Tindakan yang dilakukan dokter yang mempengaruhi Asuhan Keperawatan.

6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b.)    Lembar alur, meliputi :

1.      Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.

2.      Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang Asuhan Keperawatan.

c.)    Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan, meliputi :

1.      Masalah kesehatan yang masih terjadi.

2.      Pengobatan terakhir.

3.      Penanganan yang masih harus diteruskan.

4.      Kebiasaan makan dan istirahat.

5.      Kemampuan untuk asuhan mandiri.

6.      Jaringan dukungan.

7.      Pola atau gaya hidup.

8.      Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan Pemulangan klien adalah :

1.      Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien.

2.      Informasi untuk klien.

1.)    Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien adalah :

a.       Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.

b.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

c.       Uraian mengenai keadaan klien.

d.      Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.

e.       Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

2.)    Informasi untuk klien mencakup :

a.       Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.

b.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

c.       Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.

XXX damn

saya hanya seorang individu yang sedang memahami arti dari sebuah kehidupan, belajar akan manis dan pahitnya dunia dan merasakan arti dari sebuah keluarga dan sahabat tentunya seorang kekasih yang kelak akan jadi ibu dari anak-anak saya.

Bagikan Artikel ini