Standar Dokumentasi Keperawatan

1.      Pentingnya Standar Dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik properties, dan performance yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konstitensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau performance yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh	Karakteristik umum terhadap standar keperawatan
Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui.	1.Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan.
Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik.	2.Diaplikasikan terhadap semua perawatan praktik dalam sistem pelayanan kesehatan.
Menjelaskan keamanan minimum sikap praktek.	3.Petunjuk tindakan keperawatan
Dinyatakan dengan istilah yang rasional jelas, dan mencakup secara luas.	4.Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal.
Dinyatakan dengan istilah yang rasional-jelas, dan mencakup secara luas. Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan.	5.Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut. Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan.

2.      Standar Tanggung Jawab Individu Profesional

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu perawat berarti menunjukan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan. Dengan mengasumsikan tanggung jawab dan mutu kerja yang baik dalam praktik keperawatan, termasuk didalamnya dokumentasi terhadap tindakan independen dan interdependen.

Keikutsertaan dalam melaksanakan kode(seperti kode ANA) bagian perawat menunjukkan adanya tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi.

3.      Standar Individual Profesional Accountability

Standar individual profesional accountability yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interpenden.

1.      Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab :

a.       Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.

b.      Melindungi hak pasien (privacy; rahasia).

c.       Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.

d.      Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten,tidak etik,dan ilegal.

e.       Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dan pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya.

f.       Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.

g.      Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik pelayanan keperawatan dan pendidikan.

h.      Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.

i.        Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.

j.        Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.

2.      Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :

a.         Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data dan hasil memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.

b.        Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan.

c.         Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat   merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya. Respon – respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, tindakan keperawatan untuk memberi istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.

d.        Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya. Komponen – komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana tindakan modifikasi tujuan, dan catatan pengajaran klien.

3.      Lingkup Tindakan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen – departemen lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.

Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi,ahli gizi,fisioterapis). Catatan keperawatan perlu merefleksikan gambaran dimana suatu proses dilaksanakan. Pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian alasan – alasan “penghapus”suatu kegiatan.

Kegiatan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan denga aktivitas – aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya “program medis” khusus untuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien.

Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :

Contoh – contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat harus  mendokumentasian didalamnya meliputi : tanda – tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardia, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan iritasi atau aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan sutau gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan program dokter.

4.      Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dan standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi, jika telah menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam “ problem solving “ proses.

Perawat mempunyai suatu keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai bahwa profesi keperawatan, dalam melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya, mempunyai peran yang penting dalam menentukan suatu standar keperawatan.

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi :

1.      Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan

2.      Memberi masukan sebagai suatu “code”

3.      Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.

4.      Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multi disiplin profesi keperawatan.

5.      Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.

6.      Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasidan pemakai/masyarakat

5.      Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar dokumetasi pada bagian depan adalah penyimpulan pencatatan berdasarkan institusi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur dan pelaksanaan standar serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedomanumum dan khusus yang diharapkan dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :

a.       Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat.

b.      Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.

c.       Prosedur koreksi jika ada keselahan.

d.      Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien.

e.       Prosedur untuk koreksi dokumentasi.

f.       Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

g.      Tanggal pencatatan

h.      Akses terhadap pencatatan klien

i.        Penggunaan formulir standar

j.        Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Contoh  Perbedaan Standar Kebijakan dan Prosedur :

·         Standar Kebijakan :

Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menandatangani pada bagian tempat yang tersedia.

·         Standar Prosedur :

Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.

(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)