Model Dokumentasi POR

1.      Penegertian Model Dokumentasi POR

Model dokumentasi POR (problem oriented record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disususn menurut masalah klien.Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a.       Data dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar ini meliputi; riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

b.      Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan dalam  daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah :

1)   Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggali dentifikasi masalah

2)   Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggung jawab untuk menuliskannya

3)   Daftar ini berada pada bagian depan status klien

4)   Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut

Format Daftar Masalah

Tanggal Muncul	No(Sesuai Prioritas)	Masalah  Klien	Tanggal Teratasi	TTD

Contoh :

Tanggal	No	Masalah Klien	Diidentifikasi Oleh	Keterangan
10/06/96	1	CV A mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh.	dr. X
	1A	Defisit asuhan mandiri (kebersihan tubuh, eliminasi, makan)	Ns. A
	1B	Gangguan mobilitas fisik	Ns. Y
	1C	Inkontinensia urin total	Ns. Z
	1D	Disphagia progresif	dr. N
	2	Gangguan adaptasi berhubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang	Ns. B

c.       Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

1)        Pemeriksaan diagnostic

2)        Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasi yang harus dilakukan)

3)        Pendidikan kesehatann (sebagai tujuan jangka panjang)

d.      Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Bentuk catatan perkembanagan antara lain :

1)             Catatan berkesinambungan (lembar alur/Floow sheet)

Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat

2)             Catatan naratif

Untuk mendokumentasikan perkembangan pasien seperti, SOAP,SOAPIE, SOAPIER.

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAP notes

Tanggal	Jam	SOAP
30 Juli 2010	14.00	S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat, ibu ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus mebuka, VT : Pembukaan 10 cm ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi Jam 14.30 bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal	Jam	SOAP
30 Juli 2010	14.00	S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat, ibu ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus mebuka, VT : Pembukaan 10 cm ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I : Menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER

Tanggal	Jam	SOAP
30 Juli 2010	14.00	S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat, ibu ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus mebuka, VT : Pembukaan 10 cm ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I : Menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8, Ibu inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Ttd dan nama terang

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :

1)        SOAP, yaitu: subjective (data subjektif) ,objective (data objektive), analisist (analisa data), planning (perencanaan).

2)        SOAPIER, yaitu: subjective (data subjektif), objective (data objektif), analisist (analisa data), planning (perencanaan), implementation (implementasi atau tindakan), evaluation (evaluasi), dan reassessment (penaksiran/peninjauan kembali/pengkajian ulang).

3)        PIE, yaitu: problem (masalah), intervention (rencanatindakan), evaluation (evaluasi).

Pedoman penulisan catatan SOAPIER :

1.      Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan SOAP.

2.      Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomer yang berurutan.

3.      Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.

4.      Masukan data yang relevan saja terhadap masalah spesifik.

5.      Maslah yang belum pasti harus didaftar dicacatan sementara.

6.      Tuliskan data subjektif apa adanya.

7.      Jika terjadi kebingbangan dalam pengkajian keperawatan, menggunakan diagnosis keperawatan atau uraian (parspbrase) sebagai kesimpulan status kesehatan klien.

8.      Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fissik, status pendidikan klien, dan status mental klien.

9.      Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengaharuskan memasukan dalam pendokumentasian, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien kertika pertama kali masuk.

10.  Jika hanya menggunakan SOAP :

-       Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentaasikan untuk mendukung data;

-       Gunakan A (assessment) tidak hanya untuk mencatat analisis dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respons klien terhadap intervensi.

11.  Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.

Soap adalah akronim untuk data subjektif, dan objektif, pengkajian dan perencanaan.

S- Data Subjektif terdiri atas informasi yang diperoleh dari pernyataan klien. Data ini menggambarkan persepsi dan pengalaman klien dengan masalah. Jika mungkin, perawat mengutip kata-kata klien; jika tidak, kata-kata klien diringkas. Data subjektif dicantumkan hanya jika penting dan relevan dengan masalah.

O- Data Objektif terdiri atas informasi yang diukur atau diobservasi melalui indra (misalnyanya tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium, dan sinar-x)

A-Pengkajian adalah interpretasi atau kesimpulan yang ditarik tentang data subjektif dan objektif. Selama pengkajian awal, daftar maslah dibuat dari data dasar, sehingga entri “A” harus menjadi pernyataan masalah. Dalam catatan SOAP berikutnya untuk maslah tersebut, “A” harus menjelaskan kondisi klien dan tingkat perkembangan, bukan hanya menyatakan kembaliui diagnosis atau masalah

P-Rencana adalah rencana asuhan yang dirancang untuk menyelesaikan masalah yang ditetapkan. Rencana awal ditulis awal oleh orang yang memasukan maslah ke dalam catatan. Semua rencana selanjutnya, termasuk revisi, dimasukkan ke dalam catatan perkembangan.

Selama bertahun-tahun, format SOAP telah dimodifikasi. Akronomi SOAPIE dan OAPIER mengacu pada format yang menambahkan intervensi, evaluasi, dan revisi.

I-Intervensi mengacu pada intervensi spesifik yang dilakukan secara aktual oleh pemberi asuhan.

E-Evaluasi mencakup respons klien terhadap intervensi keperawatan dan pengobatan medis. Hal ini terutama berisi data pengkajian ulang.

R-Revisi menggambarkan modifikasi rencana asuhan yang diindikasikan oleh evaluasi. Perubahan dapat dibuat pada hasil yang diharapkan, intervensi, atau tanggal target.

Versi terbaru format ini menghilangkan data subjektif dan objektif serta dimulai dengan pengkajian, yang memadukan data subjektif dan data objektif. Akronim kemudian menjadi AP, APIE, tau APIER (Mosby, 1999).

2.      Format Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Data Dasar	Daftar Masalah	Rencana Intervensi	Catatan Perkembangan
Data Subjektif Data Objektif	1.	1. 2. 3. dst	S O A P I E R
Data Subjektif Data Objektif	1.	1. 2. 3. dst	S O A P I E R

3.      Keuntungan Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

a.       Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.

b.      Pendokumentasian asuahan keperawatan dilakukan secara kontinu.

c.       Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas

d.      Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

4.      Kerugian Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

a.       Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.

b.      Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

c.       Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan makin diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.