Model Keperawatan POR(progress oriented record )

1.         Pengertian Model Keperawtan POR

Model dokumentasi POR (progress oriented record )merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR yaitu :

a.    Catatan perawat

Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24jam, yang meliputi :

1)      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien

2)      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri

3)      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian

4)      Evaluasi keberhasialan setiap asuhan keperawatan

5)      Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan

6)      Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan

b.    Lembar alur, meliputi :

1)      Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan tidak perlu ditulis secara naratif.

2)      Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

c.    Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :

1)      Masalah kesehatan yang masih terjadi

2)      Pengobatan terakhir

3)      Penanganan yang masih harus diteruskan.

4)      Kebiasaan makan dan istirahat

5)      Kemampuan untuk asuhan mandiri

6)      Jaringan dukungan

7)      Pola atau gaya hidup

8)      Agama.

Bentuk lembar alur perawatan pasien

Tanggal		07.00-15.00	15.00-23.00	23.00-07.00
Pengkajian SSP	Sadar/orientasi
	Bingung/disorientasi
	Tidur tidak mampu banagun
	TTV
Pengkajian kardiovaskuler	Frekuensi jantung
	Irama jantung
	Intensitas abnormal jantung
	Nadi
	Lead/gambar ECG
Pengkajian paru	Suara nafas
	Batuk/nafas dalam
	tidur
Pengkajian oksigen
Pengkajian gastrointestinal	Mual/emesis
	Bising usus
	Frekuensi miksi
	Diit
Pengkajian kanker	warna
	Hangat-dingin
	Edema
Pengkajian nyeri	Tempat
	durasi
	Pengurangan
Pengkajian luka	tipe
	Perawatan insisi
	Penampilan
	Drainase
Pengkajian selang terpasang	Nasogastrik
	Dada
	IV/tempat
	Warna/konsistensi drainase
Pengkajian aktivitas	Tipe
	Toleransi
	Reposisi
	ROM
higiene	mandi
	Perawatan mulut
	Perawatan punggung
Peralatan	Pompa IV
	traksi
Kontak dokter
Komentar
TTD dan nama jelas

Contoh ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan

Nama pasien                              No reg Hari, tanggal pulang Waktu pulang

Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi

Masalah keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksaan infus.

Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit. Pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80

Tanda tangan dan nama perawat

2.      Hal-Hal Yang Diperlukan Pada Pencatatan Pemulangan Klien

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup :

a.       Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien,

b.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

c.       Uraian mengenai keadaan klien

d.      Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.

e.       Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

3.      Informasi Untuk Klien

a.       Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.

b.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

c.       Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.

d.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.

e.       Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bias dihubungi klien.