A.
Pengertian
Dokumentasi
Dokumentasi proses asuhan keperawatan
merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksanaan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada
pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian
keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan
berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan
keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.
(Berman
Snyder, Kozier, B. Erb, 2008)
- Sistem Dokumentasi
Sistem dokumentasi adalah
keseluruhan format yang digunakan untuk mencatat data, melaporkan data kondisi
klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan untuk mencatat data. Untuk
efisiensi dalam mendokumentasian diperlukan protokol yang menjelaskan siapa
yang berhak melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat, bagaimana
informasi akan dilaporkan (narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus
didokumentaskan.
Tujuan utama sistem
pendokumentasian adalah untuk mendapatkan gambaran secara lengkap dan akurat
informasi tentang pasien ke dalam suatu organisasi data yang mudah untuk
dibaca. Kemudahan mendapatkan data bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan
kualitas asuhan, penelitian dan untuk keperluan pendidikan.
1. Elemen
Sistem Dokumentasi
Menentukan sistem pendokumentasian
yang ideal merupakan suatu tantangan. Permasalahan dapat timbul pada saat
menuliskan data sehingga menjadi terorganisir dan logis serta memuat semuaa
informasi tentang klien, maupun pada saat menentukan perencanaan asuhan
keperawatan dan respon klien terhadap pengobatan.
Dengan demikian sistem pendokumentasian
keperawatan harus diorganisir sedemikian rupa, dapat diukur, dapat
menggambarkan asuhan keperawatan dan dapat dikomunikasikan kepasa tim kesehatan
lain. Elemen utama dalam system pendokumentasian keperawatan adalah mengikuti
alur proses keperawatan, sedang elemen lainnya adalah :
a. Kecocokan
Metode pencatatan harus konsisten
dengan kebutuhan pencatatan diklinik.
b. Kemudahan
Untuk Didapat
Sistem pencatatan harus tersimpan
pada sistem penyimpanan data yang mudah didapat oleh semua tenaga kesehatan.
c. Saling
Berhubungan
Sistem pencatatan yang baik yaitu harus
dicatat dalam form yang secara keseluruhan harus komprehensif menggambarkan
status kesehatan klien dan bagaimana upaya tim kesehatan dalam menentukan
masalah klien, menentukan intervensi dan mengelola klien.
2. Tipologi
Sistem Dokumentasi
a. Berorientasi
pada sumber
Fokus pada sumber informasi dan
urutan.
b. Berorientasi
pada pengecualian
Focus pada kejadian abnormal atau
fakta (hasil observasi) yang pengecualian. Formatnya biasanya terpisah. Umumnya
digunakan format SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning).
c. Berorientasi
pada proses
Focus pada proses. Model pencatatan
mengikuti alur proses keperawatan atau pencatatan berorientasi pada masalah.
3. Sistem
yang Umum Digunakan dan Formatnya
a. Dokumentasi
yang berorientasi pada sumber dan format narasi
Pencatatan bentuk narasi merupakan
system pencatatan bentuk tradisional, lebih banyak digunakan dan fleksibel.
Sistem pencatatan bentuk narasi sangat tergantung pada cara setiap individu
yang mecatat.
b. Dokumentasi
yang berorientasi pada masalah
Sistem pendokumentasian yang
berorientasi pada masalah merupakan suatu metoda mengorganisir data klien yang
strukturnya diidentifikasi sebagai masalah keperawatan atau medical.
(Berman Snyder, Kozier,
B. Erb, 2010)
- Standar Dokumentasi
1. Pentingnya
Standar Dokumentasi
Standar diartikan sebagai ukuran
atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas,
karakteristik properties, dan performance yang diharapkan dalam suatu tindakan,
pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan
oleh adanya pemakaian konstitensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah
suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau
performance yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar
dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik
pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman
sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi.
Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang
bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar
yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan
dihargai dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).
|
Karakteristik umum bagi semua
standar secara menyeluruh
|
Karakteristik umum terhadap
standar keperawatan
|
|
1.Didasarkan pada definisi
keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan.
|
|
2.Diaplikasikan terhadap semua
perawatan praktik dalam sistem pelayanan kesehatan.
|
|
3.Petunjuk tindakan keperawatan
|
|
4.Dapat dipertahankan dan promosi
kesehatan yang optimal.
|
|
5.Bahasanya bermakna dan
dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut. Dapat diperoleh
siapa saja yang memerlukan.
|
2. Standar
Tanggung Jawab Individu Profesional
Pelaksanaan standar dapat dicapai
pada tingkat individu. Untuk individu perawat berarti menunjukan adanya
tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses
keperawatan. Dengan mengasumsikan tanggung jawab dan mutu kerja yang baik dalam
praktik keperawatan, termasuk didalamnya dokumentasi terhadap tindakan
independen dan interdependen.
Keikutsertaan dalam melaksanakan
kode(seperti kode ANA) bagian perawat menunjukkan adanya tanggung jawab. Kode
ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap
individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi.
3. Standar
Individual Profesional Accountability
Standar individual profesional
accountability yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam
pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung
jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan
dokumentasi yang independen dan interpenden.
1. Sepuluh
Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)
Perawat
mempunyai tanggung jawab :
a. Memberi
pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.
b. Melindungi
hak pasien (privacy; rahasia).
c. Mempertahankan
kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien serta menerima
tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.
d. Melindungi
pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yang tidak
kompeten,tidak etik,dan ilegal.
e. Menggunakan
kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dan
pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya.
f. Partisipasi
dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.
g. Partisipasi
dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik pelayanan
keperawatan dan pendidikan.
h. Meningkatkan
dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan
partisipasi dalam kegiatan profesi.
i.
Mempromosikan kesehatan
dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.
j.
Menolak untuk
memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan
atau hiburan lainnya.
2. Lingkup
Kegiatan Independen
Tanggung jawab perawat yang
independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :
a.
Menjaga akurasi,
terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data dan hasil
memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi
tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.
b.
Mencatat semua tindakan
keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan
mempertahankan keselamatan.
c.
Mencatat semua tindakan
keperawatan pasien. Perawat merespon
terhadap situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya. Respon –
respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, tindakan
keperawatan untuk memberi istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan
klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi
dengan tim kesehatan lainnya.
d.
Mencatat semua komponen
proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya. Komponen – komponen ini
termasuk pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana tindakan modifikasi
tujuan, dan catatan pengajaran klien.
3. Lingkup
Tindakan Interdependen
Kegiatan interdependen merupakan
aktivitas keperawatan, yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan
lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan
aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis
yang diawali oleh departemen – departemen lain (seperti farmasi atau bank
darah) tetapi dilakukan oleh perawat.
Selama kegiatan interdependen,
perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter,
farmasi,ahli gizi,fisioterapis). Catatan keperawatan perlu merefleksikan
gambaran dimana suatu proses dilaksanakan. Pada tahap ini penting untuk
melakukan pendokumentasian alasan – alasan “penghapus”suatu kegiatan.
Kegiatan keperawatan independen
memerlukan suatu bukti yang terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis
dihubungkan denga aktivitas – aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya
“program medis” khusus untuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur,
tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien.
Kegiatan – kegiatan dokumentasi
interdependen :
Contoh – contoh program medis atau
rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat harus mendokumentasian didalamnya meliputi : tanda
– tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi,
informasi dari rekaman cardia, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan
iritasi atau aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan
menggabungkan sutau gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak
respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai
dengan program dokter.
4. Standar
Tanggung Jawab Profesi Keperawatan
Penentuan suatu standar dan
petunjuk pelaksanaan dan standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi suatu
organisasi keperawatan. Suatu profesi, jika telah menentukan suatu standar,
menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten
dalam “ problem solving “ proses.
Perawat mempunyai suatu keahlian
tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan rekomendasi, dan
memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai bahwa profesi
keperawatan, dalam melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya,
mempunyai peran yang penting dalam menentukan suatu standar keperawatan.
Tanggung jawab profesi keperawatan
dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi :
1. Menggunakan
standar untuk mencatat dan penyimpanan
2. Memberi
masukan sebagai suatu “code”
3. Menggunakan
kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.
4. Melaksanakan
kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multi disiplin profesi
keperawatan.
5. Memprioritaskan
masalah dan kebutuhan klien.
6. Memenuhi
permintaan kelompok; tim akreditasidan pemakai/masyarakat
5. Standar
Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan
Standar dokumetasi pada bagian
depan adalah penyimpulan pencatatan berdasarkan institusi pelayanan kesehatan.
Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur dan pelaksanaan standar serta
kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis
kepada staf, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut.
Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedomanumum dan khusus yang diharapkan
dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :
a. Isi
setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi
individu/perawat.
b. Penggunaan
singkatan dan simbol yang disepakati.
c. Prosedur
koreksi jika ada keselahan.
d. Orang
yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien.
e. Prosedur
untuk koreksi dokumentasi.
f. Prosedur
untuk pencatatan perintah verbal
g. Tanggal
pencatatan
h. Akses
terhadap pencatatan klien
i.
Penggunaan formulir
standar
j.
Prosedur untuk
pencatatan tindakan pengobatan.
Contoh Perbedaan Standar Kebijakan dan Prosedur :
·
Standar
Kebijakan :
Perawat
akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menandatangani pada bagian tempat
yang tersedia.
·
Standar
Prosedur :
Jika
ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan
kata yang benar.
(Berman
Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)
- Pelaporan
1. Tujuan
Pelaporan :
Tujuan pelaporan adalah
menyampaikan informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan,
apakah lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang
berhubungan, tetapi bukan detail yang tidak berhubungan. Selain laporan
pergantian sip dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup pencapaian
informasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional kesehaan lain tentang
beberapa aspek perawatan klien. Contohnya meliputi konferensi rencana perawat
dan ronde keperawatan`
2. Macam-Macam
Laporan :
a. Laporan
Pergantian Sip
Laporan pergaantian sip adalah
laporan yang diberikan kepada semua perawat pada sip berikutnya. Tujuannya
adalah memberikan kontinuitas asuhan kepada klien dengan memberikan pemberi
asuhan yang baru ringkasan cepat tentang kebutuhan klien dan detail keperawatan
yang akan diberikan.
Laporan pergantian sip dapat berupa
tulisan atau diberikan melalui lisan, baik melalui pertukaran langsung atau
pencatatan audio tape. Laporan langsung memungkinkan pendengar untuk mengajukan
pertanyaan selama pelaporan, laporan tertulis dan laporan tape rekorder sering
kali lebih singkat dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan
disamping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi dalam
pertukaran informasi.
b. Laporan
Lewat Telepon
Profesional kesehatan sering kali
melaporkan tentang klien melalui telepon. Perawat menginformasikan dokter
tentang perubahan kondisi klien; ahli rediologi melaporkan hasil pemeriksaan
sinar-x; perawat mungkin melaporkan kepada perawat di unit lain tentang klien
yang dipindahkan.
Perawat yang menerima laporan
telepon harus mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang diberikan
informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta menandatangani notasi.
Misalnya :
6/6/03 30:35 GL Messina, teknisi laboratorium,
melaporkan melalui telepon bahwa hematokrit Ny. Sara Ames adalah 39/100 ml._B.
Ireland RN
Jika ada keraguan tentang informasi
yang diberikan melali telepon, orang yang menerima informasi harus mengulangi
informasi kembali
kepada pengirim
untuk memastikan akurasi. Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter,
penting sekali perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai dengan
nama dan hubungan dengan klien (mis., “Ini Jana Gomez, RN; saya menghubungi
terkait dengan pasien Anda, Dorothy Mendes. Saya perawatnya pada sip pukul
19.00 sampai 07.00”).
Laporan telepon biasanya mencakup
nama klien dan diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan,
tanda-tanda vital yang berhubungan dengan tanda-tanda vital dasar, data
laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang berhubungan.
Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk memberikan informasi lebih lanjut
kepada dokter.
Setelah pelaporan, perawat harus
mendokumentasikan tanggal, waktu, dan isi berita. Misalnya :
Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul 12.00;
mengeluh nyeri seperti terbakar pada abdomen kuadran atas kanan. TD 120/80, N
100, P 20 saat masuk. Demorol 100 mg IM saat masuk. Pada pukul 15.15 sore TD
100/40, N 120, P 30. Nyeri tidak berubah. Warna pucat dan diaforesis.
Dilaporkan melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10._TS Jones RN
c. Instruksi
Lewat Telepon
Dokter sering kali memprogramkan
suatu terapi(mis., obat) untuk klien melalui telepon. Kebanyakan instansi
memiliki kebijakan khusus tentang instruksi lewat telepon. Banyak instansi
hanya mengijinkan perawat terdaftar untuk menerima instruksi lewat telepon.
Ketika dokter memberikan instruksi
:
1. Tulis
dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan akurasi
2. Tanyakan
kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim(mis., obat dosis sangat
tinggi), atau kontraindikasi dengan kondisi klien.
3. Tuliskan
instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukan instruksi sebagai
instruksi verbal(VO) atau instruksi telepon(TO).
Setelah instruksi dituliskan pada
lembar instruksi dokter, instruksi harus ditanda tangani oleh dokter dalam
periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit perawatan
akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam.
d. Konferensi
Rencana Asuhan
Konferensi rencana asuhan adalah
pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap
masalah tertentu seorang klien, misalnya, ketidakmampuan untuk mengatasi
perstiwa atau kemajuan kurang untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana
asuhan memberikan setiap perawat kesempatan untuk memberikan opini tentang
kemungkinan solusi masalah. Profesional kesehatan lain mungkin diundang untuk
menghadiri konferensi guna memberikan keahlian mereka. Misalnya, petugas dinas
sosial mungkin mendiskusikan masalah keluarga dari anak yang luka bakar parah,
atau ahli diet mungkin mendiskusikan masalah diet klien penyandang diabetes.
Konferensi rencana asuhan paling
efektif ketika terbangun suasana yang saling menghargai yakni, penerimaan tanpa
menghakimi terhadap orang lain walaupun nilai, opini, dan keyakinan mereka
mungkin tampak berbeda. Perawat harus menerima dan menghormati setiap kontribusi
individu, mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain
katakan walaupun tidak sepakat.
(Ermawati Dalami , 2011)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar