TEKNIK ATAU SISTEM DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DALAM KEPERAWATAN

A.    Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksanaan dalam  memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.

Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2008)

2. Sistem Dokumentasi

Sistem dokumentasi adalah keseluruhan format yang digunakan untuk mencatat data, melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan untuk mencatat data. Untuk efisiensi dalam mendokumentasian diperlukan protokol yang menjelaskan siapa yang berhak melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat, bagaimana informasi akan dilaporkan (narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus didokumentaskan.

Tujuan utama sistem pendokumentasian adalah untuk mendapatkan gambaran secara lengkap dan akurat informasi tentang pasien ke dalam suatu organisasi data yang mudah untuk dibaca. Kemudahan mendapatkan data bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan kualitas asuhan, penelitian dan untuk keperluan pendidikan.

1.      Elemen Sistem Dokumentasi

Menentukan sistem pendokumentasian yang ideal merupakan suatu tantangan. Permasalahan dapat timbul pada saat menuliskan data sehingga menjadi terorganisir dan logis serta memuat semuaa informasi tentang klien, maupun pada saat menentukan perencanaan asuhan keperawatan dan respon klien terhadap pengobatan.

Dengan demikian sistem pendokumentasian keperawatan harus diorganisir sedemikian rupa, dapat diukur, dapat menggambarkan asuhan keperawatan dan dapat dikomunikasikan kepasa tim kesehatan lain. Elemen utama dalam system pendokumentasian keperawatan adalah mengikuti alur proses keperawatan, sedang elemen lainnya adalah  :

a.       Kecocokan

Metode pencatatan harus konsisten dengan kebutuhan pencatatan diklinik.

b.      Kemudahan Untuk Didapat

Sistem pencatatan harus tersimpan pada sistem penyimpanan data yang mudah didapat oleh semua tenaga kesehatan.

c.       Saling Berhubungan

Sistem pencatatan yang baik yaitu harus dicatat dalam form yang secara keseluruhan harus komprehensif menggambarkan status kesehatan klien dan bagaimana upaya tim kesehatan dalam menentukan masalah klien, menentukan intervensi dan mengelola klien.

2.      Tipologi Sistem Dokumentasi

a.       Berorientasi pada sumber

Fokus pada sumber informasi dan urutan.

b.      Berorientasi pada pengecualian

Focus pada kejadian abnormal atau fakta (hasil observasi) yang pengecualian. Formatnya biasanya terpisah. Umumnya digunakan format SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning).

c.       Berorientasi pada proses

Focus pada proses. Model pencatatan mengikuti alur proses keperawatan atau pencatatan berorientasi pada masalah.

3.      Sistem yang Umum Digunakan dan Formatnya

a.       Dokumentasi yang berorientasi pada sumber dan format narasi

Pencatatan bentuk narasi merupakan system pencatatan bentuk tradisional, lebih banyak digunakan dan fleksibel. Sistem pencatatan bentuk narasi sangat tergantung pada cara setiap individu yang mecatat.

b.      Dokumentasi yang berorientasi pada masalah

Sistem pendokumentasian yang berorientasi pada masalah merupakan suatu metoda mengorganisir data klien yang strukturnya diidentifikasi sebagai masalah keperawatan atau medical.

                        (Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)

3. Standar Dokumentasi

1.      Pentingnya Standar Dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik properties, dan performance yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konstitensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau performance yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh	Karakteristik umum terhadap standar keperawatan
Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui.	1.Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan.
Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik.	2.Diaplikasikan terhadap semua perawatan praktik dalam sistem pelayanan kesehatan.
Menjelaskan keamanan minimum sikap praktek.	3.Petunjuk tindakan keperawatan
Dinyatakan dengan istilah yang rasional jelas, dan mencakup secara luas.	4.Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal.
Dinyatakan dengan istilah yang rasional-jelas, dan mencakup secara luas. Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan.	5.Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut. Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan.

2.      Standar Tanggung Jawab Individu Profesional

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu perawat berarti menunjukan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan. Dengan mengasumsikan tanggung jawab dan mutu kerja yang baik dalam praktik keperawatan, termasuk didalamnya dokumentasi terhadap tindakan independen dan interdependen.

Keikutsertaan dalam melaksanakan kode(seperti kode ANA) bagian perawat menunjukkan adanya tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi.

3.      Standar Individual Profesional Accountability

Standar individual profesional accountability yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interpenden.

1.      Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab :

a.       Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.

b.      Melindungi hak pasien (privacy; rahasia).

c.       Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.

d.      Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten,tidak etik,dan ilegal.

e.       Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dan pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya.

f.       Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.

g.      Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik pelayanan keperawatan dan pendidikan.

h.      Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.

i.        Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.

j.        Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.

2.      Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :

a.         Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data dan hasil memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.

b.        Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan.

c.         Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat   merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya. Respon – respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, tindakan keperawatan untuk memberi istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.

d.        Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya. Komponen – komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana tindakan modifikasi tujuan, dan catatan pengajaran klien.

3.      Lingkup Tindakan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen – departemen lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.

Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi,ahli gizi,fisioterapis). Catatan keperawatan perlu merefleksikan gambaran dimana suatu proses dilaksanakan. Pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian alasan – alasan “penghapus”suatu kegiatan.

Kegiatan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan denga aktivitas – aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya “program medis” khusus untuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien.

Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :

Contoh – contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat harus  mendokumentasian didalamnya meliputi : tanda – tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardia, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan iritasi atau aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan sutau gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan program dokter.

4.      Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dan standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi, jika telah menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam “ problem solving “ proses.

Perawat mempunyai suatu keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai bahwa profesi keperawatan, dalam melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya, mempunyai peran yang penting dalam menentukan suatu standar keperawatan.

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi :

1.      Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan

2.      Memberi masukan sebagai suatu “code”

3.      Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.

4.      Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multi disiplin profesi keperawatan.

5.      Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.

6.      Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasidan pemakai/masyarakat

5.      Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar dokumetasi pada bagian depan adalah penyimpulan pencatatan berdasarkan institusi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur dan pelaksanaan standar serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedomanumum dan khusus yang diharapkan dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :

a.       Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat.

b.      Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.

c.       Prosedur koreksi jika ada keselahan.

d.      Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien.

e.       Prosedur untuk koreksi dokumentasi.

f.       Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

g.      Tanggal pencatatan

h.      Akses terhadap pencatatan klien

i.        Penggunaan formulir standar

j.        Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Contoh  Perbedaan Standar Kebijakan dan Prosedur :

·         Standar Kebijakan :

Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menandatangani pada bagian tempat yang tersedia.

·         Standar Prosedur :

Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.

(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)

4. Pelaporan

1.      Tujuan Pelaporan :           

Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan, apakah lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan detail yang tidak berhubungan. Selain laporan pergantian sip dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup pencapaian informasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional kesehaan lain tentang beberapa aspek perawatan klien. Contohnya meliputi konferensi rencana perawat dan ronde keperawatan`

2.      Macam-Macam Laporan :

a.       Laporan Pergantian Sip

Laporan pergaantian sip adalah laporan yang diberikan kepada semua perawat pada sip berikutnya. Tujuannya adalah memberikan kontinuitas asuhan kepada klien dengan memberikan pemberi asuhan yang baru ringkasan cepat tentang kebutuhan klien dan detail keperawatan yang akan diberikan.

Laporan pergantian sip dapat berupa tulisan atau diberikan melalui lisan, baik melalui pertukaran langsung atau pencatatan audio tape. Laporan langsung memungkinkan pendengar untuk mengajukan pertanyaan selama pelaporan, laporan tertulis dan laporan tape rekorder sering kali lebih singkat dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan disamping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi dalam pertukaran informasi.

b.      Laporan Lewat Telepon

Profesional kesehatan sering kali melaporkan tentang klien melalui telepon. Perawat menginformasikan dokter tentang perubahan kondisi klien; ahli rediologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin melaporkan kepada perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan.

Perawat yang menerima laporan telepon harus mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang diberikan informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta menandatangani notasi. Misalnya :

6/6/03 30:35 GL Messina, teknisi laboratorium, melaporkan melalui telepon bahwa hematokrit Ny. Sara Ames adalah 39/100 ml._B. Ireland RN

Jika ada keraguan tentang informasi yang diberikan melali telepon, orang yang menerima informasi harus mengulangi informasi kembali kepada pengirim untuk memastikan akurasi. Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter, penting sekali perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai dengan nama dan hubungan dengan klien (mis., “Ini Jana Gomez, RN; saya menghubungi terkait dengan pasien Anda, Dorothy Mendes. Saya perawatnya pada sip pukul 19.00 sampai 07.00”).

Laporan telepon biasanya mencakup nama klien dan diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan, tanda-tanda vital yang berhubungan dengan tanda-tanda vital dasar, data laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter.

Setelah pelaporan, perawat harus mendokumentasikan tanggal, waktu, dan isi berita. Misalnya :

Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul 12.00; mengeluh nyeri seperti terbakar pada abdomen kuadran atas kanan. TD 120/80, N 100, P 20 saat masuk. Demorol 100 mg IM saat masuk. Pada pukul 15.15 sore TD 100/40, N 120, P 30. Nyeri tidak berubah. Warna pucat dan diaforesis. Dilaporkan melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10._TS Jones RN

c.       Instruksi Lewat Telepon

Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi(mis., obat) untuk klien melalui telepon. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus tentang instruksi lewat telepon. Banyak instansi hanya mengijinkan perawat terdaftar untuk menerima instruksi lewat telepon.

Ketika dokter memberikan instruksi :

1.      Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan akurasi

2.      Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim(mis., obat dosis sangat tinggi), atau kontraindikasi dengan kondisi klien.

3.      Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukan instruksi sebagai instruksi verbal(VO) atau instruksi telepon(TO).

Setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus ditanda tangani oleh dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit perawatan akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam.

d.      Konferensi Rencana Asuhan

Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap masalah tertentu seorang klien, misalnya, ketidakmampuan untuk mengatasi perstiwa atau kemajuan kurang untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan memberikan setiap perawat kesempatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan solusi masalah. Profesional kesehatan lain mungkin diundang untuk menghadiri konferensi guna memberikan keahlian mereka. Misalnya, petugas dinas sosial mungkin mendiskusikan masalah keluarga dari anak yang luka bakar parah, atau ahli diet mungkin mendiskusikan masalah diet klien penyandang diabetes.

Konferensi rencana asuhan paling efektif ketika terbangun suasana yang saling menghargai yakni, penerimaan tanpa menghakimi terhadap orang lain walaupun nilai, opini, dan keyakinan mereka mungkin tampak berbeda. Perawat harus menerima dan menghormati setiap kontribusi individu, mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain katakan walaupun tidak sepakat.

                        (Ermawati Dalami , 2011)

XXX damn

saya hanya seorang individu yang sedang memahami arti dari sebuah kehidupan, belajar akan manis dan pahitnya dunia dan merasakan arti dari sebuah keluarga dan sahabat tentunya seorang kekasih yang kelak akan jadi ibu dari anak-anak saya.

Bagikan Artikel ini