Contoh Kuisioner Survei Kepuasa Masyarakat (SKM) Puskesmas Sesuai Permenkes

 

Lampiran 1.

KUESIONER SURVEI KEPUASAAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS XXX KABUPATEN XXX

 

Tanggal survei   :

 I. PROFIL

Beri tanda ( √) untuk mengisi profil

Jenis Kelamin                    :          Perempuan                    Laki-laki         

Usia                                       :   .........   tahun

Pendidikan Terakhir       :        SD         SMP         SMA         S1         S2        S3

Pekerjaan                            :        PNS          TNI       POLRI        SWASTA          WIRAUSAHA

                                                          LAINNYA ...................................... (sebutkan)

Poli yang dikunjungi      :    ......................................................... (sebutkan)

 

II. PENDAPAT KORESPONDEN TENTANG LAYANAN

(lingkari (0) kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

1.       Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pendaftaran pelayanan poli rawat jalan dengan jenis poli yang dikunjungi?

I.    tidak sesuai

II.   Kurang sesuai

III.  Sesuai

IV. Sangat Sesuai

Alasan   : ...............................................................................................................................

 

2.       Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan poli rawat jalan Puskesmas xxx ?

I.    tidak mudah

II.   Kurang mudah

III. mudah

IV. Sangat mudah

Alasan : ..............................................................................................................................

 

3.       Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan di Puskesmas  xxx ?

I.    Tidak cepat

II.   Kurang cepat

III. Cepat

IV. Sangat cepat

Alasan : ..............................................................................................................................

 

4.       Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran Biaya/Tarif dalam pelayanan rawat jalan di Puskesmas xxx?

I.    sangat mahal

II.   cukup mahal

III. murah

IV. gratis

Alasan : ..............................................................................................................................

 

5.       Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pelayanan kunjungan poli rawat jalan dengan hasil yang diberikan?

I.    Tidak sesuai

II.   Kurang sesuai

III. Sesuai

IV. Sangat Sesuai

Alasan   : ...............................................................................................................................

 

6.       Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan di Puskesmas xxx ?

I.    tidak kompeten

II.   Kurang kompeten

III.  kompeten

IV. kompeten

Alasan         : ...............................................................................................................................

 

7.       Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan di Puskesmas xxx ?

I.    tidak sopan dan ramah

II.  kurang sopan dan ramah

III.  sopan dan ramah

IV. sangat sopan dan ramah

Alasan   : ...............................................................................................................................

 

8.       Bagaimana pendapat Saudara tentang Kualitas sarana dan prasarana di Puskesmas xxx ?

I.    buruk

II.   cukup

III. baik

IV. Sangat baik

Alasan   : ...............................................................................................................................

 

9.       Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan di Puskesmas xxx?

I.    Tidak ada

II.   ada tapi tidak berfungsi

III. berfungsi kurang maksimal

IV. dikelola dengan baik

Alasan   : ............................................................................................................................

Contoh Lainnya

XXX damn

saya hanya seorang individu yang sedang memahami arti dari sebuah kehidupan, belajar akan manis dan pahitnya dunia dan merasakan arti dari sebuah keluarga dan sahabat tentunya seorang kekasih yang kelak akan jadi ibu dari anak-anak saya.

Bagikan Artikel ini