CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)DENGAN PENYAKIT DEKUBITUS MELITUS/DM

Asuhan Keperawatan

A.    Tinjauan Kasus

1.      Pengumpulan Data.

Identitas Klien.

Nama                           : Ny. I

Umur                           : 48 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Islam

Suku Bangsa               : sunda/Indonesia

Status Menikah           : Kawin

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

No. Medrek                 : 890116

Tanggal Masuk            : 02 Juli 2005

Tanggal Pengkajian     : 13 juli 2005

Alamat                                    : Tanjungsari, Sumedang.

2.      Identitas Penanggungjawab.

Nama                           : Tn. M

Umur                           : 52 tahun

Jenis Kelamin              : laki-laki

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SD

Suku/bangsa                : Sunda/Islam

Hubungan Keluarga    : Suami

Pekerjaan                     : Pensiunan

Alamat                                    : Tanjungsari, Sumedang

B.     Riwayat Kesehatan.

a.       Keluhan Utama.

Klien mengeluh nyeri pada luka dibokong sebelah kiri.

b.      Riwayat Kesehatan Utama.

Kurang lebih satu bulan sebelum rumah sakit, klien mengeluh kaki sebelah kiri susah digunakan dan terasa kaku, BAB hitam, BAK sering, sering haus, karena keadaan klien tidak membaik maka keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RSU Sumedang tanggal 23 juni 2005, dan langsung dirawat diruang kenanga. Klien hanya tirah baring, maka lecet tersebut menjadi luka dekuetif diarea bokong yang cukup besar, karena terdapatnya luka tersebut maka pada tanggal 02 juli 2005 klien pindah ke ruangan angkrek.

      Pada saat dikaji, klien telah dirawat selama selama dua hari, didapatkan luka yang terletak pada bagian bokong sebelah kiri dan lecet, luka disertai nyeri dan skala nyeri 3 (pada skala 0-5). Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar, nyeri bertambah apabila klien banyak beraktivitas seperti miring ke kanan dan miring kekiri, serta berkurang apabila klien tirah baring (tidak beraktivitas). Karena keadaan tersebut maka klien tidak dapat beraktivitas seperti biasnya.

c.       Riwayat Kesehatan Dahulu.

Klien mempunyai kebiasaan makan-makanan manis dan minum kopi, klien tidak mempunyai riwayat merokok, klien tidak mempunyai kebiasaan minum beralkohol dan obat-obatan terlarang. Sebelumnya pada bulan juni klien pernah dirawat di Puskesmas Tanjungsari selama 7 hari karena thypus. Klien belum pernah dioprasi. ± sudah lima bulan klien mempunyai riwayat hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat pengakit pankreas.

d.      Riwayat Kesehatan Keluarga.

Keluarga klien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien, tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, serta tidak ada yang menderita penyakit atsma.

C.     Pola Aktivitas Sehari-Hari.

No.	Aktivitas	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1	Nutrisi a.       Makan -          Prekuensi -          Jenis -          Jumlah -          Makanan kesukaan -          Makanan Pantangan -          Kesulitan menelan -          Napsu makan -          Cara makan -          Cara makan b.      Minum -          Jenis -          Frekuensi -          Jumlah -          Cara minum	2-3 x sehari Nasi, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan 1 Porsi Semua suka Makanan yang manis-manis Tidak ada Baik Sendiri Air putih/teh Tidak tentu Kurang lebih 6-7 gelas/hari sendiri	3 x sehari Nasi, lauk pauk, sayuran dan sayuran ½ Porsi Semua suka Makanan yang manis-manis Tidak ada kurang dibantu air putih tidak tentu 5-6 gelas/hari (1.000 cc ) dibantu
	Masalah	Tidak ada	Klien makan dan minum dengan bantuan
2	Eliminasi
	a.       BAB -          Frekuensi -          Konsistensi -          Bau -          Warna -          Penggunaan -          Pencahar -          Cara	1 x sehari Lembek Bau khas Kuning khas Tidak mandiri	1 x /dua hari Lembek Bau khas Kuning khas Tidak Dibant

No	Aktivitas	Di rumah	Di rumah sakit
	b.      BAK -          Frekuensi -          Konsistensi -          Bau -          Warna -          Cara	Tidak tentu Tidak tentu Bau khas Kuning jernih mandiri	5-7 x / hari Tidak tentu Bau khas Bau khas dibantu
	Masalah	Tidak ada	Klien melakukan BAB dan BAK dengan bantuan
3	Personal hygine a.       Mandi b.      Keramas c.       Gosok gigi d.      Memotong kuku Cara melakukan	2 x sehari, pakai sabun 3 x seminggu 2 x sehari 1 x seminggu Mandiri	2 x sehari (dilap) pakai sabun Belum pernah 2 x sehari Belum pernah Dibantu
	Masalah	Tidak ada	Mandi dibantu
4	Istirahat tidur a.       Waktu -          Malam -          Siang b.      Lamanya -          Malam -          Siang c.       Kebiasaan pengantar tidur	Jam 21.00-04.00 WIB Tidak tentu Kurang lebih 6-7 jam Kurang lebih 1-2 jam Tidak ada	Tidak tentu Tidak tentu Kurang lebih 6-7 jam Kurang lebih 1-2 jam Tidak ada
	Masalah	Tidak ada	Tidak ada
No	aktivitas	Di rumah	Di rumah sakit
5	Aktivitas dan Latihan a.       Olah raga -          Jenis -          Frekuensi b.      Aktivitas diwaktu luang	Jalan-jalan 1 x / minggu Nonton TV	Tidak ada Ngobrol berbaring ditempat tidur.
	Masalah	Tidak ada	Keterbatasan aktivitas

D.    Pemeriksaan Fisik

a.       Penampilan umum

Penampilan : Klien tampak lemas, aktivitas dibantu oleh perawat dan

                      Keluarga.

b.      Penampilan Fisik

(1)   Sistem endokrin

Inspeksi           : Bentuk dan postur tubuh agak gemuk, kepala tidak

                          Botak, tidak da hiperpigmentasi, tidak terdapat goiter

Palpasi             : tidk ada nyeri tekan, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak      ada nyeri pada saat dipalpasi.

Auskultasi       : tidak ada suara bruits pada daerah kelenjar tiroid.

(2)   Sistem Persarafan

(a)    Fungsi serebrum

-         Kesadaran

Kesadaran Composmentis GCS 15

E = 4 ( buka mata spontan )

M = 6 ( klien dapat bergerak mengikuti perintah )

V = 5 (respon verbal tepat )

-         Orientasi

Memori klien terhadap tempat, waktu dan orang baik, terbukti dengan : klien dapat mengenal perawat dengan tepat, hari dengan tepat.

-         Memori

Memori klien baik, klien dapat menceritakan kejadian diwktu lalu.

-         Fungi sensoris

Tidak ada baal pada ekstremitas atas maupun bawah, sensoris baik klien dapat membedakan sensasi tajam dan tumpul, halus dan kasar.

(b)   Fungsi serebelum

Fungsi koordinasi gerak klien baik, tes keeimbangan tidak dilakukan karena klien masih dalam keadaan lemah.

(c)    Fungsi saraf Cranial

-         Nervus I ( Olfaktorius )

Klien dapat membedakan aroma kayu putih dan kopi, dengan mata tertutup, pada kedua lubang hidungnya.

-         Nervus II ( optikus )

Klien tidak dapat membaca tanpa memakai kaca mata.

-         Nervus III, IV, VI ( okulomotorius, Trokhlearis dan abdusen )

Pergerakan bola mata ke delapan arah dapat dilakukan klien dengan mengikuti gerakan telunjuk pemeriksa, klien dapat membuka dan menutup matanya.

-         Nervus V ( Trigeminus )

Klien dapat merasakan sentuhan pada wajahnya, refleks kornea dengan kapas pada kedua matanya (+). Klien dapat membuka rahang, mengunyah dengan baik.

-          Nervus VII

Klien dapat menggerakan otot wajahnya dengan baik. Ini dibuktikan dengan klien dapat, tersenyum klien dapat merasakan rasa asin dan pahit.

-          Nervus VIII (akustikus)

Fungsi pendengaran klien berfungsi dengan baik.

-          Nervus IX dan X (Glasofaringus dan Vagus)

Refleks menelan baik dan okula berada ditengah

-          Nervus XI (aksesorius)

Klien dapat mengangkat bahu dan klien dapat menoleh kekiri dan kekanan.

-          Nervus XII (hipoglosus)

Klien dapat menggerakan lidahnya kesegala arah.

(3)   Sistem Pernafasan.

Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk dada normal dengan perbandingan interior posterior 1 : 2 pada sekitar dada tidak ada lesi, nafas reguler, frekuensi nafas 22 kali permenit.

Palpasi : tidak ada nyeri tekanpada sinus frontalis, nasalis, maxsalis, dan pada dada juga tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi paru simetris.

Perkusi : pada perkusi daerah paru-paru terdengar nyaring (resonan)diseluruh area paru.

Auskultasi : suara nafas vesikular disemua area paru, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.

(4)   Sistem Kardiovaskuler.

Inspeksi : konjungtiva agak pucat, warna bibir tidak eyenosis, leher tidak ada tampak peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, CRT dapat kembali dalam waktu ± 3 detik, nadi 84x/menit.

Perkusi : pada daerah jantung terdapat suara dullnes.

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 murni terdengar, tidak ada suara tambahan, S1 terdengar murni di interkosta ke 5-6 midklavikula kiri, S2 terdengar di interkosta 2-3 dada kanan, tekanan darah 110/70 mmHg.

(5)   Sistem Pencernaan.

Inspeksi : bentuk bibir simetris, bibir lembab, tidak ada lesi, warna merah muda, mukosa mulut merah muda, warna gusi merah muda, tidak ada lesi, gigi tinggal 31 buah, lidah berwarna agak putih, lidah bisa degarakan ke atas dan kebawah, ke kiri dan kekanan. Bentuk perut tidak tampak adanya asites, tidak ada bekas pembedahan pada perut. Menurut klien sebelim sakit BB= 83 kg, sekarang = 70 kg.

Auskultasi : bising usus terdengar di ke 4 kuadran perut, jumlah bising usus 12 kali permenit.

Perkusi : perkusi pada daerah lambung terdengar suara redup (dullnes).

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadran perut, tidak ada massa, limpa tidak membesar, turgor kulit kurang dari tiga detik.

(6)   Sistem perkemihan.

Inspeksi :  klien terpasanga kateter, keadaan kateter bersih tidak terdapat darah.

Palpasi : pada daerah kandung kemih tidak terdapat distensi dan tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi : tidak ada suara bruitus atau desiran.

Perkusi : suara dullnes terdengar pada perkusi daerah kandung kemih.

(7)   Sistem Muskuloskeletal.

Inspeksi : struktur tubuh klien tampak simetris, tangan kiri klien terpasang infus marfos 10 % untuk 20 tetes/menit. Kaki sebelah kiri terasa nyeri.

Palpasi : tidak tampak adanya atropi otot, refleks bisep, trisep ada, kekuatan otot :

Keterangan :

Nilai 5             : normal, mampu melawan gravitasi dengan tahan kuat.

Nilai 4             : mampu melawan gravitasi dengan sedikit tahanan.

E.     Aspek Psikologis, Sosial, Spiritual, dan Pengetahuan.

a.       Aspek Psikologis.

(1)   Perasaan klien dengan penyakit yang dideritanya ; klien mengatakan merasa cemas, dengan kondisi yang sekarang dan mengatakan ingin cepat pulang

(2)   Pengaruh yang ditimbulkan; klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.

(3)   Perubahan konsep diri :

(a)    Gambaran Diri

Klien merasa dirinya mempunyai penyakit yang susah untuk disembuhkan dengan bokong luka, sehingga tugas klien sebagai seorang isteri terganggu.

(b)   Identitas Diri

Klien mengatakan ia adalah seorang wanita, dan klien berpenampilan sesuai dengan pengan jenis kelaminnya, klien juga dirinya merupakan isteri dari suaminya dan ibu bagi anak-anaknya. Dengan terdapatnya luka di area bokong. Klien tidak dapat mengurus rumah tangga, suami, dan anak-anaknya.

(c)    Peran Diri

Klien mengatakan ia seorang ibu dari 4 orang anak. Klien merasa khawatir terhadap anak-anaknya karena peran sebagai seorang istri dan seorang ibu tidak dapat dilakukannya dengan baik.

(d)   Ideal Diri

Menurut klien sakit merupakan hal yang biasa dalam kehidupan manusia, manusia hanya bisa berusaha dan berharap agar tetap dalam keadaan sehat.

(e)    Harga Diri

Klien merasa dihormati oleh saudara, anak-anak dan suaminya.

b.      Aspek Sosial.

Hubungan klien dengan keluarga tampak harmonis, terbukti dengan hadirnya suami dan anak-anak secara bergantian dirumah sakit. Hubungan klien dengan petugas sangat baik, terbukti dengan klien sering berbicara. Hubungan klien dengan tetangga baik.

c.       Aspek Spiritual.

Klien beragama Islam, klien mengatakan sering ibadah shalat lima waktu, klien berkeyakinan bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT.

d.      Aspek pengetahuan.

Klien mengaku tidak mengetahui penyakit yang dideritanya, klien sering bertanya apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan saat dirumah nanti, serta bagaimana merawat luka nanti dirumah.

F.      Data Penunjang.

a)      Hasil Laboratorium.

Tanggal	Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
02/07/2005	GD Puasa	207	75 – 110 mg/dl
	Ureum darah	45	20 – 40 mg/dl
03/07/2005	GD Puasa	227
04/07/2005	GD Puasa	206
15/07/2005	GD Puasa	210
16/07/2005	GD Puasa	179

b)      Pengobatan

1)      Tanggal 16 juli 2005:

(a)    Infus Martos 10% untuk sepuluh tetes permenit.

(b)   Injeksi

-          Cefotaxime 2 x 1 gr intr vena jam 09.00 WIB dan jam 21.00 WIB.

-          Insulin sesuai kadar gula darah.

Gula darah diperiksa pada waktu jam makan, bila dapat insulin diberikan ½ jam sebelum makan diberikan subkutan :

-          Gula darah <200                           : tanpa insulin

-          Gula darah 200-250                      : 4 IU

-          Gula darah 250-300                      : 8 IU

-          Gula darah 300-350                      : 12 IU

-          Gula darah 350-400                      : 16 IU

-          Gula darah 400-450                      : 20 IU

-          Gula darah 450>                           : 24 IU

c)      Diet.

Porsi DM 1500 kalori (nasi)

G.    Analisa Data

No	Data senjang	Etiologi	Masalah
1	DS -          Klien mangatakan luka terasa yeri DO : -          Terdapat luka diarea bokong sebelah kiri kedalaman luka ±6 cm, luka masih tampak bersih, pus tidak ada. -          Ekspresi wajah meringis -          Skala nyeri 3 pada skala 0-5.	Defisiensi Insulin   Peningkatan kadar gula darah   Viskositas darah meningkat   Glukosa tidak dapat di transfer ke jaringan   Suplai nutrisi ke area bokong mengurang Gangren   Merangsang pengeluaran zat bradikinin, serotinin, kinin, histamin, prostaglandin   Merangsang reseptor nyeri di cortex cerebri bagian frontal   Nyeri di presepsikan	Gangguan rasa nyaman nyeri.
No.	Data Senjang	Etiologi	Masalah
2	DS -          Klien mengatakan luka daerah bokong sebelah kiri DO -          Terdapat luka diarea bokong, lika tampak baah, berbau, tidak ada pus, jaringan nekrosis (+) warna kehitaman, kedalaman luka ±6 cm. Memanjang ±10 cm.	Glukosa tidak dapat masuk ke sel Tidak terjadi metabolisme karbohidrat   Peningkatan glukosa dalam darah (hiperglikemia)   Gangguan alur perbaikan glukosa sorbitol fruktosa   Penimbunan sorbitol dalam intima vaskuler   Hipoksia jaringan Luka jaringan   Ganggren   Gangguan integritas jaringan
3	DS -          Klien mengeluh gatal-gatal pada area punggung DO -          Terdapat bulatan kemerahan pada area	Hipergelikimia   Penurunan suplai darah ke ginjal   Penurunan GFR	Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari
No.	Data Senjang	Etiologi	Masalah
	Punggung -          Keluarga klien tampak menggaruk-garuk area punggung klien. -          Ureum darah 45 mg/dl.	Peningkatan kadar ureum darah Pruritus
4	DS -          Klien mengeluh mual, tetapi tidak sampai muntah, nafsu makan menurun. DO -          Klien tampak lemah. -          Makan habis ½  porsi. -          Berat badan menurun dari 83 kg menjadi 70 kg -          TB :158 cm	Defisinsi insulin Viskositas meningkat   Suplai glikosa ke sel berkurang   Sel starvation   Pemecahan lemak dan protein dihati   Penurunan berat badan   Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.
5	DS -          Klien mengatakan badan terasa lemah. DO -          Klien tampak lemah. -          Klien dibantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari (makan, minum, personal hygene dan eliminasi -          Kekuatan otot	Penurunan insulin tubuh   Glukosa tidak dapat masuk ke sel   Metabolisme karbohidrat menurun
		ATP yang dihasilkan sedikit   Energi kurang   Kelemahan   Aktivitas terganggu   Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari

H.    Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Berdasarkan kondisi dan kebutuhan klien Ny. I saat dikaji maka penulis menyusun prioritas diagnosa keperawatan sebagai berikut :

a.       Gangguan rasa nyaman nyeri, sehubungan dengan adanya luka ganggren.

b.      Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi daerah perifer.

c.       Gangguan rasa nyaman : gatal, sehubungan dengan peningkatan kadar ureum darah.

d.      Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan sekresi asam lambung

e.       Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik oleh karena penurunan produksi energi akibat defisiensi insulin.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama         : Ny. I                                      No. Medrec     : 89 01 16

Umur         : 48 Tahun                               Diagnosa         : NIDDM + Decubitus

No.	Tanggal	DX	Catatan Perkembangan	paraf
1.	14/07/05	1	Jam 11 WIB